Антидепрессанты
и психотропные препараты в общей врачебной практике

Количество часов – 4 (теория – 3 ч, практика – 1 ч).

Нейромедиаторные системы: серотонин, дофамин, норадреналин, ГАМК – синтез, метаболизм, основные функции. Рецепторы-мишени: связь между типом рецептора и клиническим эффектом (анксиолиз, тимоаналепсия, антипсихотическое действие, седация). Механизмы действия основных классов психотропных препаратов: антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА, ИМАО), анксиолитики, антипсихотики. Разбор клинических примеров с анализом предполагаемого механизма действия назначенного препарата.

Количество часов – 4 (теория – 3 ч, практика – 1 ч).

Система цитохрома Р450 (CYP): основные изоферменты (CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2, CYP2C19), ингибиторы, индукторы, субстраты. Клинически значимые взаимодействия психотропных препаратов: Антидепрессанты + антикоагулянты (варфарин, НОАК) – риск кровотечений. Антидепрессанты + антиаритмики, статины, антигипертензивные средства. Взаимодействия с НПВС, оральными контрацептивами, противосудорожными. Стратегии минимизации рисков: выбор препарата, коррекция дозы, мониторинг. Анализ реальных рецептурных комбинаций, выявление потенциально опасных взаимодействий.

Количество часов – 4 (теория – 3 ч, практика – 1 ч).

Сравнительная характеристика СИОЗС: флуоксетин, сертралин, эсциталопрам, пароксетин, флувоксамин; стартовые дозы, скорость титрования, терапевтическое окно. Побочные эффекты: тошнота, ажитация, сексуальная дисфункция, увеличение веса – алгоритмы коррекции. Синдром отмены СИОЗС: факторы риска, клинические проявления (гриппоподобные симптомы, головокружение, парестезии), стратегии безопасного прекращения. Переключение с одного СИОЗС на другой: прямое переключение, перекрестное титрование, «вымывающий» период.

СИОЗСиН (венлафаксин, дулоксетин): особенности фармакокинетики, дозозависимые эффекты, применение при хронической боли (фибромиалгия, диабетическая нейропатия), тревожных расстройствах. Миртазапин: влияние на сон, аппетит; преимущества при бессоннице и низкой массе тела. Тразодон: низкие дозы при инсомнии. Вортиоксетин, агомелатин: модуляторы серотонина, влияние на когнитивные функции.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, нортриптилин): ниши в современной практике (невропатическая боль, профилактика мигрени, тяжёлые депрессии), кардиотоксичность (удлинение QT, нарушения проводимости, аритмогенный эффект), передозировка (клиника, неотложная помощь, антидоты). Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) – необратимые и обратимые: показания (атипичная депрессия, социальная фобия, резистентные случаи), диетические ограничения (тирамин), опасные лекарственные сочетания (серотониновый синдром), правила перехода с других антидепрессантов («вымывающий» период).

Количество часов – 4 (теория – 3 ч, практика – 1 ч).

Бензодиазепины (диазепам, лоразепам, алпразолам, клоназепам и др.): показания в общей практике (панические атаки, ГТР, бессонница, купирование ажитации), риск зависимости, толерантность, синдром отмены (ребаунд-бессонница, тревога, судороги), стратегии прекращения – постепенное снижение (на 10–25% каждые 1–2 недели). Небензодиазепиновые анксиолитики: буспирон (отсутствие зависимости, медленное нарастание эффекта), гидроксизин (антигистаминный, короткий курс).

Количество часов – 2 (теория – 2 ч, практика – 0 ч).

Современные гипнотики небензодиазепиновой структуры (зопиклон, золпидем, залеплон): механизм, время действия, риск привыкания. Агонисты мелатониновых рецепторов (рамилтеон): особенности при циркадных нарушениях. Выбор гипнотического средства у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ХОБЛ, пожилого возраста. Правила ограничения длительности приёма (не более 2–4 недель). Альтернативы фармакологическим гипнотикам: мелатонин, когнитивно-поведенческая терапия инсомнии.

Количество часов – 4 (теория – 3 ч, практика – 1 ч).

Малые дозы антипсихотиков второго поколения (кветиапин, арипипразол, рисперидон): применение при тревоге, субсиндромальной депрессии, ажитации, бессоннице (в том числе при деменции). Побочные эффекты антипсихотиков: экстрапирамидные расстройства (острая дистония, акатизия, паркинсонизм, поздняя дискинезия) – диагностика и коррекция (бипериден, тригексифенидил); гиперпролактинемия (рисперидон, амисульприд) – клинические последствия, тактика ведения; метаболический синдром (увеличение веса, дислипидемия, гипергликемия) – мониторинг и профилактика. Оценка экстрапирамидных симптомов по шкалам (SAS, AIMS).

Количество часов – 4 (теория – 3 ч, практика – 1 ч).

Литий: механизм действия (ингибирование инозитолмонофосфатазы, влияние на GSK-3, нейропротекция), показания в общей практике (биполярное аффективное расстройство, резистентная депрессия в комбинации, суицидальный риск), терапевтические и токсические концентрации, мониторинг (уровень лития в сыворотке, функция щитовидной железы и почек, ЭКГ), побочные эффекты (тремор, полиурия, гипотиреоз, нефрогенный несахарный диабет, синусовая брадикардия), признаки литиевой интоксикации и неотложная помощь. Противосудорожные препараты как нормотимики: вальпроаты (вальпроат натрия, дивальпроекс) – показания (мании, смешанные состояния, биполярная депрессия, профилактика), побочные эффекты (тератогенность, поликистоз яичников, тромбоцитопения, гепатотоксичность), необходимость мониторинга; ламотриджин – преимущества при биполярной депрессии, медленное титрование для предотвращения синдрома Стивенса–Джонсона; карбамазепин и окскарбазепин (индукторы CYP450, лекарственные взаимодействия, аутоиндукция). Место нормотимиков у пациентов с органическими поражениями головного мозга, эпилепсией и аффективными расстройствами.

Количество часов – 4 (теория – 3 ч, практика – 1 ч).

Делирий в условиях соматического стационара: факторы риска, скрининг (шкала CAM-ICU), дифференциальная диагностика с деменцией и психозом. Лечение: галоперидол (низкие дозы), кветиапин, избегание бензодиазепинов (кроме абстинентного делирия). Психоз при соматических заболеваниях: системная красная волчанка, ВИЧ-инфекция, метаболические нарушения, опухоли головного мозга. Ведение пациентов с бредовыми расстройствами в неспециализированных отделениях: безопасность, маршрутизация.

Количество часов – 4 (теория – 3 ч, практика – 1 ч).

Влияние антидепрессантов на сердечно-сосудистую систему: удлинение интервала QT (особенно циталопрам, эсциталопрам, ТЦА) – мониторинг ЭКГ, пороговые значения; артериальная гипертензия (венлафаксин); взаимодействие с антикоагулянтами (СИОЗС повышают риск кровотечений). Выбор антидепрессанта у пациентов после инфаркта миокарда, с сердечной недостаточностью, нарушениями ритма. Безопасность бензодиазепинов и антипсихотиков при кардиологической патологии.

Количество часов – 4 (теория – 3 ч, практика – 1 ч).

Эпилепсия и антидепрессанты: влияние на судорожный порог (бупропион, кломипрамин, венлафаксин – нежелательны; СИОЗС – относительная безопасность). Постинсультная депрессия: алгоритмы назначения (сертралин, эсциталопрам), взаимодействие с антиагрегантами. Нейропатическая боль и фибромиалгия: дулоксетин, венлафаксин, амитриптилин (низкие дозы). Профилактика мигрени: венлафаксин, амитриптилин.

Количество часов – 4 (теория – 3 ч, практика – 1 ч).

Влияние антидепрессантов на углеводный обмен: СИОЗС (особенно пароксетин, сертралин) – риск гипергликемии или гипогликемии? Данные мета-анализов. Влияние на вес (миртазапин, пароксетин – увеличение; бупропион, флуоксетин – нейтральное или снижение). Выбор антидепрессанта при сахарном диабете 2 типа и ожирении. Антипсихотики и метаболический синдром: мониторинг глюкозы, липидов, веса, метаболических рисков.

Количество часов – 4 (теория – 3 ч, практика – 1 ч).

Коррекция доз антидепрессантов при хронической болезни почек (ХБП): препараты с преимущественной печёночной элиминацией (СИОЗС, миртазапин) – снижение дозы при СКФ < 30 мл/мин; препараты, накапливающиеся при ХБП (венлафаксин, ТЦА, литий) – риски токсичности. Особенности у пациентов на гемодиализе: выбор препаратов с минимально изменяющейся концентрацией. Мониторинг для предотвращения гипонатриемии (особенно у пожилых при приёме СИОЗС).

Количество часов – 4 (теория – 3 ч, практика – 1 ч).

Безопасность антидепрессантов при заболеваниях печени: цирроз, хронические гепатиты, портальная гипертензия. Коррекция доз в зависимости от функции печени (класс Child-Pugh). Гепатотоксичность различных классов: низкий риск – СИОЗС (кроме флувоксамина); потенциально гепатотоксичные – дулоксетин, миртазапин, вортиоксетин, ТЦА. Правила назначения при тяжёлой печёночной недостаточности. Выбор антидепрессанта и расчёт дозы для пациента с декомпенсированным циррозом (Child-Pugh C).

Количество часов – 4 (теория – 3 ч, практика – 1 ч).

Геронтопсихофармакология: изменённая фармакокинетика и фармакодинамика у пожилых; стартовые дозы антидепрессантов у лиц ≥65 лет (обычно ½ стандартной); риски: падения (бензодиазепины, антипсихотики), гипонатриемия (СИОЗС), лекарственный паркинсонизм; полипрагмазия – использование критериев STOPP/START. Паллиативная помощь: применение психотропных препаратов для купирования тревоги, депрессии, ажитации, тошноты, боли на терминальных стадиях; выбор препаратов с учётом органной недостаточности и предпочтений маршрута введения.

Количество часов – 4 (теория – 3 ч, практика – 1 ч).

Серотониновый синдром: причины (полипрагмазия, комбинации), клиническая триада (вегетативная, нервно-мышечная, психическая), степень тяжести, неотложная помощь (отмена препаратов, бензодиазепины, ципрогептадин, охлаждение). Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС): дифференциальная диагностика с серотониновым синдромом, клиника (гипертермия, ригидность, повышение КФК, вегетативная нестабильность), лечение (дантролен, бромокриптин, симптоматическая терапия). Передозировки: ТЦА – кардиотоксичность, судороги, антидот – бикарбонат натрия; бензодиазепины – антидот флумазенил (осторожно при хроническом приёме); СИОЗС (обычно легкое течение, серотониновый синдром).

Количество часов – 4 (теория – 0 ч, практика – 4 ч).

Групповой разбор 4–5 междисциплинарных клинических случаев, включающих: резистентную депрессию у пациента с ИБС и ХБП; пациента с онкологическим заболеванием и психотической симптоматикой, получающего химиотерапию; случай полипрагмазии у пожилого пациента с деменцией и депрессией; беременную с декомпенсированным тревожным расстройством – выбор терапии; пациента с эпилепсией, депрессией и лекарственным взаимодействием. По каждому кейсу: постановка диагноза (психопатологического синдрома), выбор препарата, коррекция доз с учётом коморбидности, мониторинг безопасности, определение показаний для консультации психиатра.

Количество часов – 4 (теория – 0 ч, практика – 4 ч).

Итоговая аттестация осуществляется в очном формате и включает комплексное тестирование (50 вопросов с выбором одного или нескольких правильных ответов, охватывающих все разделы программы, время – 60 минут) и решение 3 ситуационных задач (развёрнутое письменное обоснование: диагностика состояния, выбор психотропного препарата, расчёт дозы с учётом коморбидности, прогнозирование взаимодействий, алгоритм неотложной помощи при необходимости).